El caso Boeing 737MAX: cuando los árboles -la codicia- no nos dejan ver el bosque -la seguridad, la calidad y la innovación-.
Entre octubre de 2018 y marzo de 2019 sucedieron en Indonesia y Etiopía dos accidentes aéreos fatales con sendos Boeing 737MAX8 recién estrenados, circunstancia inédita para un gran constructor aeronáutico. Ambos accidentes fueron en la fase de despegue, con similares características y con 346 víctimas en total. Pese a conocer internamente el origen de los dos accidentes, Boeing trató de eludir toda responsabilidad, culpabilizando a los pilotos. Ante la desconfianza creciente de aerolíneas, pilotos y autoridades certificadoras con este 737MAX8, se acaba impidiendo su vuelo en todo el mundo. Parada que duró 20 meses y generó pérdidas de miles de millones de dólares tanto a la propia Boeing, como a las aerolíneas que tuvieron que suspender miles de vuelos. La credibilidad y el prestigio de Boeing quedaron profundamente dañados.
¿Cómo había podido llegar a este extremo una compañía como Boeing, centenaria, líder y referente en la seguridad aérea?
Ampliando nuestras formas de pensar
En el anterior artículo ([QVO#004] Gorriones, pensamiento simple y Complejidad), centrado en la Complejidad, hicimos ya una breve introducción sobre los “sistemas” y los sistemas complejos, en los que hoy nos vemos permanentemente “enredados” y “superados” al tratar de gestionarlos desde los hábitos y automatismos de nuestro modo de pensamiento tradicional.
Ciertamente, y desde hace siglos, hemos crecido inmersos en esta forma de pensar reduccionista: buscar relaciones causa-efecto, cercanas en el espacio y el tiempo y estudiar los fenómenos desde el análisis, descomponiéndolos en partes pequeñas y comprensibles para resolver los problemas.
Pero no es menos cierto que, desde que nacemos, hemos ido conviviendo con múltiples sistemas complejos: desde nuestro propio cuerpo – perfecto ejemplo de complejidad integrada, interrelacionada y autosuficiente-, a las escuelas, las organizaciones, los bosques, los animales, etc. Y, de una manera intuitiva y sin verbalizarlo en muchas ocasiones, hemos desarrollado un cierto conocimiento práctico para saber su funcionamiento y como trabajar con ellos.
El pensamiento sistémico proporciona unas bases conceptuales junto con herramientas, métodos y procesos, que nos ayudan a explicitar este conocimiento tácito que atesoramos y nos capacitan para actuar de forma consciente y consistente en los nuevos escenarios complejos.
Aunque se suele contraponer ambas formas de pensar (reduccionista-sistémica), es importante reflejar que no son excluyentes, de hecho, son complementarias. Igual que podemos observar nuestra realidad a simple vista o con ayuda de lentes microscópicas o telescópicas, y todas ellas nos aportan, el pensamiento sistémico es una “lente” adicional, que nos ayuda a entender e intervenir en los fenómenos complejos.
También a veces se identifica erróneamente el pensamiento sistémico con el pensamiento holístico. Veamos la interrelación y diferencias de estas tres formas de pensar: reduccionista, sistémica y holística.
Como vemos en el gráfico, podemos colocar el reduccionismo (descomponer las cosas en sus partes constitutivas) a un lado de un continuo y el holismo (ver las cosas en el contexto de su conjunto) en el otro, como dos extremos en la forma de percibir y procesar la realidad.
Pero, tanto ser un holista puro que “no reduce” o ser un reduccionista puro que “no contextualiza”, carece de sentido. Para pensar o hacer algo siempre necesitamos ambas perspectivas y aquí entra en juego el pensamiento sistémico, una tercera mirada de pensamiento equilibrado, que combina tanto la perspectiva holística como la reduccionista, no excluyéndolas entre sí. Tan “sistémico” es descomponer las cosas en partes (reduccionismo), como ver las cosas en el contexto del todo (holismo). Ambas son necesarias según los escenarios que consideremos.
En este artículo inicial sobre el pensamiento sistémico vamos a ocuparnos principalmente de sus aspectos generales y conceptuales, dejando el aterrizaje más práctico para siguientes publicaciones, en las que iremos desgranando prácticas y herramientas que nos facilitarán entender y actuar en los escenarios organizacionales complejos.
No obstante, y aunque no siempre seamos conscientes de su valor sistémico, algunas de ellas ya las tenemos incorporadas, tales como los mapas mentales, Lego Serious Play, el Business Canvas, Dragon Dreaming, Liberating Structures o el Design Thinking. Otras son ya algo más especializadas, como los diagramas causales dentro de la corriente de la dinámica de sistemas, las constelaciones organizacionales, el marco Cynefin para calibrar los grados de complejidad, la Matriz Stacey para visualizar y evaluar la complejidad e incertidumbre de los proyectos, el modelo del iceberg cultural organizacional de Edward T. Hall, etc.
Los orígenes: la Teoría de Sistemas
Al igual que nos ocurre con la Complejidad y la Inteligencia Colaborativa, el Pensamiento Sistémico es una disciplina extensa y prácticamente inabarcable. Su base, la Teoría de Sistemas, se abre a muy diversas corrientes en constante evolución.
El modo de pensar holístico ha existido, de forma tácita, desde hace miles de años en muy diversas culturas ancestrales y aún persiste en ellas. Los nativos americanos, africanos o australianos, los sufíes y otras culturas y sabidurías orientales tienen integradas profundamente estas miradas holísticas. Sin embargo, en los cuatro últimos siglos el mundo occidental lo ha perdido en gran medida, debido al racionalismo, las revoluciones científicas e industrial y los consiguientes métodos científicos. Pese a ello, aun quedan en nuestra tradición expresiones propias de un pensar holístico: “los árboles no nos dejan ver el bosque”, “pan para hoy, hambre para mañana”, “más vale prevenir que curar”…
Pero desde principios del pasado siglo XX, en Occidente van apareciendo pensadores con un instinto natural para el pensamiento sistémico. Y, desde disciplinas diversas, van advirtiendo que el método científico preponderante es insuficiente y que necesitan nuevas formas de pensar, no tan fragmentadoras sino integradoras e interdisciplinarias.
Así, en 1937, Ludwig von Bertalanffy enuncia la Teoría general de sistemas y pone en cuestión la aplicación del método científico en el campo de la Biología. Considera que esta visión mecanicista, reduccionista y causal es muy débil como base para explicar los grandes problemas que se dan en los sistemas vivos. En consecuencia, para entender mejor el mundo que nos rodea, propone un reformulamiento global en el paradigma intelectual vigente, surgiendo formalmente el paradigma de sistemas.
En siguientes años, van surgiendo desarrollos similares en otras disciplinas: en Psiquiatría, Kurt Goldstein, en Fisiología Walter Cannon, la Cibernética con Wiener, la Dinámica de Sistemas de Jay Forrester, en la Sociología, Talcott Parsons, en el Medio Ambiente, Donella Meadows y otros autores con el informe Los Límites del Crecimiento, etc.
Poco a poco, el pensamiento sistémico ha ido expandiéndose por todo el mundo como disciplina adecuada a la resolución de problemas complejos diversos: personales, familiares, de organizaciones pequeñas y grandes, y hasta de relaciones internacionales.
Como vemos, la teoría de sistemas es sumamente transversal y trasciende disciplinas y culturas.
La estructura y el comportamiento de los sistemas
Refresquemos las primeras nociones de sistemas y sistemas complejos que hicimos en el anterior artículo:
Definíamos un sistema como un conjunto de partes (elementos, agentes), interconectadas entre ellas (relaciones, conexiones) que operan en un entorno concreto, con un propósito o función determinada y que actúan como “un todo”.
E, introducíamos el sistema complejo como un tipo especial de sistema que se caracteriza por tener muchas partes diferentes o agentes, altamente interconectados e interdependientes. Y donde las relaciones entre ellos nos aportan información adicional sustancial, tan importante o más que los propios agentes en sí.
Desde la perspectiva sistémica, la “estructura” es la configuración de interrelaciones entre los componentes claves del sistema. Por ejemplo, en una organización, su estructura no es (solo) el organigrama-jerarquías, ni el cuadro de mando integral o su mapa de procesos. La estructura de una organización puede incluirlos, pero también incluye actitudes y percepciones, las dinámicas de poder, la forma de relacionarse, gestionar la información o de tomar las decisiones, la calidad de los productos y servicios y muchos factores más.
Y, aspecto fundamental, hay una relación directa entre la estructura y el comportamiento de un sistema. Esto, nos facilita comprender cómo funcionan los sistemas, por qué a veces tienen consecuencias negativas y qué se puede hacer para transformarlos y lograr pautas de comportamiento más positivas.
Las estructuras sistémicas suelen ser invisibles y cada elemento puede formar parte de una o más estructuras sistémicas dentro de la organización.
Los componentes de un sistema
De los tres componentes principales de un sistema -elementos, relaciones, propósito-, los más fáciles de detectar suelen ser los elementos, porque muchos de ellos son cosas visibles, tangibles, como un árbol, las personas o las organizaciones. También hay elementos intangibles que pueden ser tan importantes como los tangibles, como el orgullo de pertenencia en una empresa.
Sin embargo, ya no nos es tan fácil identificar y entender todas las relaciones implícitas en el comportamiento de un sistema. Las interrelaciones entre elementos pueden ser flujos físicos reales o flujos de información, señales que viajan hasta los puntos de acción o de decisión de los sistemas. La información mantiene unidos a los sistemas y juega un papel importante a la hora de determinar su funcionamiento. Aunque estas relaciones suelen ser más difíciles de detectar, cuando las buscamos, el sistema nos las revela.
Si las interrelaciones de un sistema, sobre todo los flujos de información, son más difíciles de detectar que sus elementos, las funciones o propósitos lo son aún más.
El propósito (en sistemas humanos) o la función (en sistemas no humanos) de un sistema se manifiesta a través del funcionamiento de este: la mejor manera de deducir el propósito de un sistema es observarlo durante un tiempo para ver cómo se comporta.
Pero no siempre el propósito general de un sistema está alineado con los sus actores integrados. Como los sistemas pueden contener a otros sistemas, encontraremos propósitos dentro de otros propósitos que pueden estar en conflicto con el propósito general. Mantener la armonía entre los propósitos subsidiarios y el propósito general es una función esencial de los sistemas eficaces. Así, una organización en que los propósitos de sus áreas o departamentos no están alineados con el de la organización será claramente disfuncional.
En suma, la parte menos evidente de un sistema, su función o propósito, suele ser el factor más determinante del comportamiento del sistema:
- un sistema, aunque se sustituyan todos sus elementos, sigue siendo el mismo por lo general y se transforma lentamente, siempre que las interrelaciones y los propósitos permanezcan intactos.
- si cambian las interrelaciones, es posible que el sistema experimente alteraciones profundas.
- los cambios en la función o en el propósito también pueden tener consecuencias drásticas.
Así, la parte menos evidente del sistema, el propósito, suele ser el factor que determina su comportamiento y las interrelaciones también poseen una importancia decisiva.
Pero no cabe preguntarse si lo más importante de un sistema son los elementos, las interrelaciones o los propósitos. Todos son esenciales. Todos interactúan. Todos tienen su papel.
El caso B737MAX: un choque de pensamiento y “valores”
Retomemos el caso del B737MAX expuesto al inicio.
Desde sus orígenes centenarios, en el propósito de Boeing la seguridad tenía el máximo valor, junto con la innovación y la calidad. Esta visión era compartida y vivida por todos: trabajadores, ingenieros, control de calidad y, por supuesto, por la dirección. La seguridad por encima de todo. Los resultados venían después, como consecuencia. Y, desde esta confianza, estuvo liderando el mercado mundial de fabricantes aeronáuticos hasta principios del siglo XXI, cuando su competidor Airbus comienza a discutirle el liderazgo que, desde entonces, alternan.
Unos pocos años antes, en 1997, Boeing se fusionó con McDonnell Douglas, bastante más pequeña y cuyos directivos, de forma un tanto inesperada, acaban haciéndose con la dirección de la nueva compañía. Y dan un giro radical a su propósito y valores. La reducción de costes y la dichosa frase de “maximizar el valor para el accionista” se convierten la máxima prioridad, anteponiendo todo ello a la seguridad, la calidad o la innovación.
Tras este giro, los empleados de Boeing que planteaban preocupaciones de seguridad o calidad o que cuestionaban las decisiones de los altos directivos, eran ignorados, marginados o despedidos en algunos casos. En vez de mantener la anterior cultura de transparencia y apertura que animaba a sus ingenieros a plantear inquietudes legítimas, la nueva cultura impuso a los financieros por encima de los ingenieros y se orientó hacia la toma de decisiones rápidas y rentables, a cualquier “precio”, ignorando y despreciando todo lo que no condujese a ello.
La completa investigación posterior del Congreso de Estados Unidos señaló que “Boeing falló en su diseño y desarrollo del 737 MAX, y la FAA falló en su supervisión de Boeing y la certificación de la aeronave“. El informe habla de una “cultura del encubrimiento” en la compañía, con una falta de transparencia por parte de su gerencia y una supervisión extremadamente insuficiente por parte de la FAA”.
Y, desde esta nueva perspectiva, completamos el relato…
A medida que las investigaciones avanzan, se acaba descubriendo que los pilotos no tuvieron responsabilidad alguna, sino que había un grave problema de diseño en esta nueva versión MAX. En efecto, agobiados por el gran éxito de su competidor Airbus con su modelo A320neo, con una nueva planta motriz más eficiente y costes operativos sensiblemente menores, Boeing trata de dar réplica lo más rápido posible. Por tiempo, descarta desarrollar un nuevo modelo y decide hacer otra versión del 737, cuyo diseño original databa de 1967. Pero, al tratar de colocar motores más eficientes y grandes en el B737, hubo que reposicionarlos hacia adelante del ala porque si no tocarían con el suelo. Este desplazamiento cambiaba el perfil aerodinámico del aparato, creando una sustentación adicional que hacía que, en determinadas ocasiones, el avión elevara su morro en exceso, pudiendo entrar en pérdida y desplomarse.
Boeing, de forma secreta, diseñó una solución MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), un sistema automatizado de control de vuelo que, mediante un sensor de inclinación y un software corregía esa inclinación a través de los estabilizadores horizontales de cola, obligando a bajar el morro al avión, sin que los pilotos lo supieran ni pudieran evitarlo. Cuando el único sensor fallaba (pese a ser tan crítico, no tenía redundancia), los pilotos perdían el control en el despegue sin saber por qué. El MCAS, pese a las demandas de los ingenieros, se ocultó a las aerolíneas y pilotos y también a la FAA, la autoridad certificadora de los Estados Unidos, por una cuestión de costes (evitar las costosas formaciones de los pilotos) y de tiempos (para acelerar el proceso de homologación de esta agencia).
El mensaje que Boeing quería imponer a toda costa era que el B737MAX se volaba de forma idéntica a los anteriores 737, engaño que se demostró catastrófico.
Este caso es un claro ejemplo de cómo un cambio del propósito, no compartido por el grueso de la compañía y el consiguiente enrarecimiento de las interrelaciones, puede deteriorar todo un poderoso sistema organizacional y perder, en muy poco tiempo, la confianza del mercado y dañar profundamente su reputación centenaria.
La nueva dirección, desde una miope mirada lineal de “causa-efecto” (ahorro costes y rapidez maximizan el precio de la acción) y un propósito cortoplacista (resultados a cualquier precio, codicia), perdió la intuitiva mirada sistémica de la tradicional cultura Boeing, con visión de medio-largo plazo y guiada por un sólido propósito a cuyo servicio estaban todos.
Un choque frontal entre un pensamiento reduccionista, que ignora los efectos secundarios de sus acciones y el pensamiento sistémico, que entiende que “todo está relacionado con todo”, más en un sistema hipercomplejo como es una gran organización, un sistema vivo y social. Y, también un choque frontal de valores: entre los “valores” financieros y los “valores” de un propósito inspiracional. Todo ello con nefastas consecuencias.
Finalmente, en diciembre de 2019, el máximo ejecutivo de Boeing durante toda esta catástrofe humana y económica, Dennis Muilenburges, es despedido, con un bonus de más de 60 millones de dólares… Una original forma de “ahorrar costes”. Unos doscientos mil dólares por víctima, de recompensa. Es el mercado, amigo…
Características de los sistemas y del pensamiento sistémico
Como iremos observando, el pensamiento sistémico rompe algunas de nuestras asunciones implícitas, es frecuentemente “contraintuitivo” respecto a nuestro interiorizado pensamiento cartesiano. De una forma breve, vamos a exponer algunas de estas características con las que es importante que nos vayamos familiarizando.
1.PROPIEDADES DEL CONJUNTO O EMERGENTES
Se denominan así porque son propiedades que solo “emergen” cuando el sistema está en funcionamiento: la propiedad emergente del automóvil es su movimiento. Las propiedades emergentes son del conjunto, no están en ninguna de sus partes. Cuando más complejo es un sistema, más impredecibles son estas propiedades del conjunto.
Una ventaja de las propiedades emergentes: no hace falta comprender el sistema para beneficiarse de él.
2.ANÁLISIS-SÍNTESIS
El análisis es la separación de un todo en sus partes y nos proporciona conocimiento
La síntesis es la composición de un todo por la reunión de sus partes y nos ofrece comprensión.
Cuando descomponemos un sistema y lo analizamos, “pierde” sus propiedades. Un sistema complejo puede actuar de formas no predecibles mediante el análisis de sus partes por separado. Por tanto, para comprender cualquier sistema hemos de verlo como un todo.
3.CAUSA Y EFECTO
En nuestro pensamiento habitual tendemos a ver secuencias simples de causa y efecto, limitadas en espacio y tiempo. De hecho, para aprender de la experiencia tenemos que establecer una relación entre la causa y el efecto.
Pero este método analítico no funciona cuando lo que manejamos son sistemas. Ni las personas ni los acontecimientos se rigen por las reglas de la lógica, no son tan fáciles de predecir o resolver como las ecuaciones matemáticas. Se escapan a las soluciones rápidas, lógicas, ordenadas.
En un sistema, la causa y el efecto pueden estar muy distanciados en el tiempo y en el espacio.
Es un pensamiento en círculos más que un pensamiento en líneas rectas: todas sus partes están conectadas directa o indirectamente. Por eso, el análisis lógico puede despistarnos y la “solución obvia” puede empeorar la situación, mientras que el verdadero remedio tal vez vaya en contra del sentido común. Por ejemplo, detener un fuego en un bosque quemando parte de él.
- LA COMPLEJIDAD
Todo sistema se funda desde la interacción de las partes que lo forman, en consecuencia, las relaciones entre las partes y su influencia mutua son más importantes que la cantidad de partes o el tamaño de estas.
Las nuevas conexiones entre las partes de un sistema añaden complejidad, y al añadir una pieza se crean muchas conexiones nuevas, que crecen de forma exponencial. La complejidad de un sistema es función tanto de sus partes, como de sus conexiones.
- INFLUENCIA DE LAS PARTES SOBRE EL TODO
El modo en que se relacionan las partes de un sistema (una organización, un equipo) nos da capacidad para influir en todo él. Cuantas más conexiones tengamos, mayor será nuestra influencia potencial.
Crear redes de trabajo aporta influencia y las diversas partes de un sistema pueden también combinarse para influir en el conjunto.
- EFECTOS SECUNDARIOS
Como consecuencia de su conectividad, al cambiar cualquiera de las partes de un sistema, la influencia se propaga, como las ondas de una piedra al tirarla a un estanque. Hay que contar siempre con los efectos secundarios.
Al manejar un sistema nunca podemos hacer “sólo una cosa”. Por ejemplo: los efectos secundarios de los medicamentos. Cuanto más eficaz es un medicamento, más probabilidades hay de que tenga efectos secundarios. A veces estos efectos secundarios son positivos, como ocurre con la aspirina, un analgésico, que tomado en dosis altas es un buen anticoagulante.
- RESISTENCIA AL CAMBIO
Los sistemas más complejos están interrelacionados con muchos vínculos por lo que suelen ser muy estables y, por tanto, resistentes al cambio. Un buen ejemplo es la tela de araña.
Todo sistema actúa como una fuerte red elástica: si se estira de una parte hacia fuera, se mantendrá en la nueva posición solo mientras se ejerza presión sobre ella. Ejemplo: los propósitos de enmienda de año nuevo o los cambios de hábito.
Cuando los sistemas complejos cambian realmente, suelen hacerlo de forma rápida y drástica, como en la caída del Muro de Berlín en 1989.
- EFECTO PALANCA: CAMBIOS REPENTINOS Y ESPECTACULARES
Cuando se acumula la presión del cambio en un sistema, puede explotar de repente como un globo. Hay un umbral a partir del cual el sistema sólo podrá cambiar o deshacerse.
Así, es posible cambiar los sistemas de forma repentina si se emprenden las acciones adecuadas. Esto es factible cuando se comprende bien el sistema; es lo que se denomina el efecto palanca. No es cuestión de hacer más presión, sino saber dónde intervenir para obtener un gran resultado con un pequeño esfuerzo.
Por ejemplo, en un sistema complejo, cual tela de araña, es difícil cambiar una de sus partes tirando de ella, pero es fácil si cortamos algún vínculo en otra parte del sistema.
El cambio resulta sorprendentemente fácil si identificamos las conexiones apropiadas. Con frecuencia, el punto crucial para el efecto palanca en un sistema se sitúa en las convicciones de las personas que lo forman. Porque el propio sistema se sustenta en las convicciones.
Conclusiones
El pensamiento sistémico es integrador. Tanto cuando analiza los escenarios, como cuando genera las inferencias consiguientes, las soluciones propuestas consideran los diversos elementos y relaciones que conforman la estructura del “sistema”, así como su propósito y entorno.
En la disciplina de sistemas la realidad que concibe el observador establece una relación muy estrecha entre él y el objeto-sistema observado, de manera que su “realidad” es producto de un proceso de co-construcción entre ambos, en un espacio y tiempo determinados. Así, la realidad ya no es externa al observador y común para todos, como dicta el enfoque tradicional, sino que se convierte en algo personal y particular, distinguiéndose claramente entre lo que es el mundo real y la realidad que cada observador concibe para sí.
A desaprender: desde nuestra perspectiva reduccionista preferimos pensar que la causa de un problema está «ahí fuera» que afirmar que se encuentra «aquí dentro». No podemos resistirnos a “culpar” a otra circunstancia u a otra persona, al “exterior” descargarnos de las responsabilidades. Es cierto que con esta mirada hemos resuelto muchos problemas (producción de bienes y servicios, resolución de enfermedades, etc.), pero también lo es que, algunas de nuestras «soluciones» han creado nuevos problemas, como los relacionados con el deterioro del medio ambiente. Y algunos problemas, los más arraigados en la estructura interna de los sistemas complejos, los verdaderos embrollos, han persistido.
A aprender: La lente de la teoría de sistemas nos permite reivindicar nuestra intuición para entender sistemas complejos y nos facilita mejorar nuestra capacidad para entender sus partes y descubrir sus interrelaciones. Es una manera de pensar que nos permite identificar el origen de los problemas y descubrir nuevas oportunidades. Además, y esto es crucial, nos capacita para formular preguntas hipotéticas desde las que averiguar cómo pueden ser las conductas futuras y, desde ahí, desarrollar la creatividad y la valentía necesarias para rediseñar los sistemas.
Próximo artículo: finalmente, y una vez atendidos estos dos aspectos, la complejidad y el pensamiento sistémico, nuestro siguiente paso será la tercera pieza de la tríada contextual, la inteligencia colaborativa. Gracias a ella, podremos aterrizar en la vida cotidiana de nuestras empresas y organizaciones, diversas prácticas y procesos que nos faciliten gestionar la complejidad aplicando procesos y herramientas sistémicas. Con ella completaremos un primer recorrido sobre el Contexto que nos rodea en nuestras organizaciones.
Bibliografía.
Dos libros recomendables y casi “imprescindibles” para acercarse al pensamiento sistémico:
- Pensar en Sistemas de Donella Meadows quien, de forma muy didáctica, nos ayuda a comprender que necesitamos dar un giro radical a nuestra visión del mundo y de los sistemas que lo integran para corregir nuestra trayectoria.
- La Quinta Disciplina de Peter Senge, obra sobre la que comentaba Donella Meadows: “…un hermoso ejemplo de combinación de teoría de sistemas y otras cualidades humanas en el campo de la dirección y administración de empresas”
Otros Recursos (links)
Video “El sistema mortal | DW Documental“,
Documental Netflix: “Caída en picado: El caso contra Boeing”
